Por Tom Murphy, escritor de salud de Associated Press
Recetas caras Y los costos médicos molestos están inundando algunas aseguradoras y empleadores ahora. Los pacientes pueden comenzar a pagarlo el próximo año.
El seguro de salud crecerá más costoso en muchos rincones del mercado en 2026, y la cobertura puede reducirse. Eso podría dejar a los pacientes que pagan más por las visitas al médico y se ocupan de los cambios de cobertura de recetas.
Los aumentos de precios podrían ser especialmente marcados en Mercados de cobertura individualDonde las aseguradoras también predicen que el gobierno federal pondrá fin a un apoyo que ayuda a las personas a comprar cobertura.
“Estamos en un período de incertidumbre en cada mercado de seguros de salud en este momento, que es algo que no hemos visto en mucho tiempo”, dijo Larry Levitt, vicepresidente ejecutivo de la organización sin fines de lucro KFF, que estudia la atención médica.
¿Qué está golpeando a las aseguradoras?
En las llamadas de conferencia para discutir informes de ganancias recientes, las aseguradoras obtuvieron una lista de los crecientes costos: más personas reciben atención. Las visitas a salas de emergencia costosas están aumentando, al igual que las reclamaciones de tratamientos de salud mental.
Las aseguradoras también dicen que los clientes más saludables están eliminando la cobertura en el mercado individual. Eso deja una mayor concentración de pacientes más enfermos que generan reclamos.
Inscripción en los mercados de seguros de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio hinchado los últimos años. Pero una ofensiva contra el fraude y un endurecimiento de las verificaciones de elegibilidad que se aflojaron durante la pandemia Covid-19 hace que sea más difícil para algunos permanecer cubiertos, señaló el analista de Jefferies, David Windley.
Las personas que usan poco cuidado “están desapareciendo”, dijo.
Los medicamentos recetados plantean otro desafío, especialmente los tratamientos de diabetes y obesidad populares y caros a veces llamados medicamentos GLP-1. Esos incluyen Ozempic, Mounjaro, Wegovy y Zepbound.
“La farmacia me da dolor de cabeza, sin juego de palabras”, dijo Vinnie Daboul, directora gerente de Boston, del consultor de beneficios para empleados RT Consulting.
Hay más drogas súper caras
Las nuevas terapias genéticas que pueden venir con un costo único de más de $ 2 millones también están teniendo un impacto, dicen los corredores de seguros. Esos medicamentos, que se dirigen a enfermedades raras, y algunos tratamientos de cáncer más nuevos son parte de la razón por la cual Sun Life Financial cubrió 47 reclamos el año pasado que costaron más de $ 3 millones.
La compañía de servicios financieros cubre reclamos de alto costo para empleadores que pagan sus propias facturas médicas. Sun Life probablemente no tenía afirmaciones de tan costoso hace una década y tal vez “un puñado en el mejor de los casos” hace cinco años, dijo Jen Collier, presidenta de soluciones de salud y riesgos.
Algunos de estos medicamentos rara vez se usan, pero causan que los costos generales aumenten. Eso aumenta las primas de seguro.
“Se suma a la médica (crecimiento de costos) de una manera que no hemos visto en el pasado”, dijo Collier.
El dolor del mercado está en el pronóstico
Los aumentos de precios serán más evidentes en los mercados de cobertura individuales de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Las aseguradoras están recaudando primas de alrededor del 20% en 2026, según KFF, que ha estado analizando las presentaciones regulatorias estatales.
Pero la verdadera caminata que los consumidores ven pueden ser mucho más grandes. Los créditos fiscales mejorados que ayudan a las personas a comprar cobertura podrían expirar al final del año, a menos que el Congreso los renueve.
Si desaparecen, los costos de cobertura del cliente podrían elevarse del 75% o más, según KFF.
La propietaria del negocio, Shirley Modlin, se preocupa por los aumentos de precios del mercado. No puede permitirse brindar cobertura para los aproximadamente 20 empleados en 3D Design and Manufacturing en Powhatan, Virginia, por lo que les reembolsa $ 350 al mes por cobertura que compran.
Modlin sabe que su reembolso solo cubre una porción de lo que pagan sus trabajadores. Ella preocupa que otro aumento de precios pueda presionar a algunos para buscar trabajo en una compañía más grande que ofrezca beneficios.
“Es posible que mi empleado no quiera ir a trabajar para una gran corporación, pero cuando consideran cómo tienen que pagar sus facturas, a veces tienen que hacer sacrificios”, dijo.
Los empleadores pueden cambiar los costos
Los costos también han estado creciendo en el mercado más grande para la cobertura patrocinada por el empleador, dice el consultor de beneficios Mercer. Es posible que los empleados no lo sientan tanto porque las empresas generalmente pagan la mayor parte de la prima.
Pero pueden notar cambios de cobertura.
Alrededor de la mitad de los grandes empleadores encuestados a principios de este año dijeron que es probable que cambien más costos a sus empleados. Eso puede significar deducibles más altos o que las personas tienen que pagar más antes de alcanzar el máximo de bolsillo en su cobertura.
Los cambios de cobertura de drogas son posibles
Para las recetas, los pacientes pueden ver límites en esos costosos tratamientos de obesidad o límites en quién puede tomarlos.
Algunos planes también pueden comenzar a usar deducibles separados para sus beneficios farmacéuticos y médicos o hacer que los pacientes paguen más por sus recetas, dijo Daboul.
Los cambios de cobertura podrían variar en todo el país, señaló Emily Bremer, presidenta de una agencia de seguros independiente con sede en St. Louis, el Grupo Bremer.
Los empleadores no están ansiosos por reducir los beneficios, dijo, por lo que las personas pueden no ver cambios dramáticos de cobertura de recetas el próximo año. Pero eso puede no durar.
“Si algo no da los costos de farmacia, llegará antes de lo que nos gustaría pensar”, dijo Bremer.
El Departamento de Salud y Ciencias de Associated Press recibe el apoyo del Grupo de Ciencia y Medios Educativos del Instituto Médico Howard Hughes. El AP es el único responsable de todo el contenido.
Publicado originalmente: 25 de agosto de 2025 a las 5:39 am MDT
