Estoy en una habitación de hospital en San Antonio, Texas, y una joven madre me está rogando, cortésmente, cortésmente y frente a su preescolar, a quien llamaré Dani, para que su hijo sea lo suficientemente bien como para salir del hospital hoy. “Haremos lo que Dani necesite”, dice ella.
“Por supuesto”, le digo.
“¿Pero podría ser hoy?” Ella pregunta.
Su hijo tiene una infección grave y no está lista para irse a casa. De hecho, Dani puede necesitar cirugía. La madre solo desea poder irse porque Dani no tiene seguro: cada noche de hospitalización significa miles de dólares en costos adicionales.
Dani solía estar cubierto por el programa de seguro de salud infantil, o ChIP, un programa que, similar a Medicaid, proporciona la cobertura de salud a los pacientes que no pueden pagarlo. Pero una persona debe volver a revertir cada año o arriesgarse a perder cobertura. Durante la pandemia, el gobierno federal requirió que los estados volvieran automáticamente a las personas en Chip y Medicaid. Pero el requisito terminó en 2023. Después de eso, Texas se propuso a la eliminación de los niños pobres de los beneficios con un vigor tan frío que el Departamento de Salud y Servicios Humanos de la Administración Biden amenazó con tomar medidas. De acuerdo a Una investigación conjunta de ProPublica y el Texas TribuneMás de dos millones de tejanos, la mayoría de ellos niños y la mayoría de ellos elegibles para Medicaid o Chip, perdieron su cobertura. Algunos fueron enfermos porque completaron los formularios incorrectamente o los entregaron tarde.
Los trabajadores sociales en mi hospital están ayudando a esta familia a reembrar, pero no tienen esperanzas: hay muchas solicitudes bajo revisión y procesamiento actualmente lleva de tres a seis meses. No hay mucho que pueda ofrecer, como médico, que no les costará. Dani se aferra a su madre, llorando cuando me acerco. Me recosté contra el fregadero de lavado de manos y escucho las preocupaciones de la madre. Finalmente, Dani se queda dormido. La familia permanece durante la noche, y por la mañana el niño está en la sala de operaciones.
Lo que le está sucediendo a los tejanos está a punto de sucederle a millones de personas en otros estados. La semana pasada, en el gran proyecto de ley de presupuesto hermoso del presidente Trump, los republicanos en el Congreso votaron para reducir novecientos treinta mil millones de dólares en gastos de atención médica, según la Oficina de Presupuesto del Congreso. Medicaid y Chip se enfrentan grandes recortes, al igual que la cobertura bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Incluso Medicare, que brinda atención médica a las personas mayores, se ve afectado. El proyecto de ley logrará la mayoría de estos ahorros al configurar papeleo y barreras de procedimiento a la cobertura; Se espera que los beneficiarios de Medicaid encuentren trabajo, voluntario o asistan a la escuela a menos que estén embarazadas, en crianza o discapacitado. (Texas ha demostrado cuán “efectiva” una barrera burocrática puede ser: aproximadamente la mitad de los niños sin seguro del estado se cree que son elegibles para alguna forma de cobertura). Los expertos estiman que entre once millones y diecisiete millones de estadounidenses perderán cobertura nacional, lo que predicen pueden llevar a más de cincuenta mil nuevas muertes prevenibles cada año. Los partidarios del proyecto de ley dicen que los recortes reenfocarán fondos federales en niños, mujeres embarazadas, personas con discapacidades, familias de bajos ingresos y personas mayores. Esto es similar a cortar un paraguas con tijeras de cocina y afirmar que los recortes ayudarán al paraguas a reenfocarse en su misión de evitar la lluvia.
Uno de mis primeros pacientes que se veía afectado por la crisis de enterramiento fue un niño con epilepsia. La madre del niño descubrió un lapso en la cobertura de Medicaid cuando fue a la farmacia y se le pidió miles de dólares para pagar los medicamentos contra la sevalidad. No podía pagar, y sin los medicamentos, mi paciente terminó en la sala de emergencias. Los colegas detuvieron una convulsión, pero nuestro cuidado era todo menos eficiente. No pude descargar al niño de manera segura sin los medicamentos apropiados, y la referencia tomaría meses. Un programa de caridad acordó cubrir los medicamentos, pero tardó días en llenar las recetas. Y, por lo tanto, una convulsión prevenible condujo a una estadía en el hospital de un día que era costosa y evitable.
Cuando era estudiante de medicina en Galveston, en las veinte tinta, casi una cuarta parte de los tejanos no tenían seguro. La escuela de medicina a la que asistí, como muchas de sus instituciones pares, tenía una clínica gratuita dirigida por estudiantes que atiende a tales pacientes. Algunos condujeron durante horas para llegar allí, mientras que otros simplemente salieron de la calle. Cuando llegaron, se desabrochaban las camisas y muestran cómo la pobreza devastan la forma humana, particularmente cuando no hay atención médica para mitigarla. Vi trabajadores con extremidades rotas que habían sido férulas en una sala de emergencias, solo para que se les negara el acceso a costosas citas y cirugías de ortopedia. Otros habían recibido stents de emergencia y anticoagulantes después de ataques cardíacos, pero habían continuado con sus vidas porque no tenían capacidad para hacer un seguimiento con un cardiólogo. La clínica vio personas con cánceres tratables cuyos casos fueron rechazados del hospital local después del hospital local. Los estudiantes aprendimos a explicarles que morirían porque no podían pagar por la atención.
Ahora trabajo como pediatra del hospital en San Antonio, una ciudad de gran corazón que, a pesar de ser una de las áreas metropolitanas más pobres de Estados Unidos, apoya robusta la atención médica para las familias locales que viven en la pobreza. Practicar pediatría aquí a menudo se ha sentido como un escape de la brutalidad económica de la medicina estadounidense. El programa de atención médica del condado es un sistema de escala deslizante respaldado por impuestos a la propiedad. La mayoría de mis pacientes están en Medicaid o Chip; Algunos están asegurados privados. Incluso cuando tratamos a los pacientes que no están financiados, generalmente podemos encontrar algún tipo de apoyo financiero, en parte porque los programas locales, estatales y federales han parecido unificados por el compromiso de cuidar a los niños. Para los niños más pobres, el hospital a menudo come la factura.
Después de años de ver a mis pacientes de Galveston sufrir y morir por enfermedades tratables, simplemente poder ofrecer este estándar de atención a los niños de Texas, independientemente de los ingresos de una familia, ha sido un alivio profundo. Cuando un niño de habla hispana del lado sur se presenta con una infección en un hueso de la pierna, puedo llamar a un cirujano ortopédico pediátrico. Cuando una nueva madre lo resuelve con la metadona durante todo el embarazo, como tratamiento para la dependencia de los opioides, puedo enseñarle atención a su recién nacido a través de la abstinencia de opioides. Puedo pedir todos los laboratorios que una niña necesita averiguar qué está causando el dolor en sus articulaciones.
Sin embargo, las lecciones difíciles de mi entrenamiento temprano nunca me han dejado. Sé que estos recursos pueden agotarse. Pueden ser despojados por ley y política. Cuando eso sucede, un ciclo brutal se intensifica. La pobreza hace que la gente no sea saludable; Mientras tanto, el costo de la atención médica a menudo arruina las familias financieramente. Los niños que pasan sus primeros cinco años en la pobreza tienen más probabilidades de luchar con el aprendizaje, más probabilidades de tener asma y obesidad, más probabilidades de sufrir quemaduras o heridas de bala, y más probabilidades de morir de abuso. Cuando crezcan, generalmente ganarán menos, tendrán más probabilidades de pasar el tiempo encarcelado y tener mayores cargas de diabetes y enfermedades cardíacas. En términos generales, morirán a una edad más joven que aquellos que crecieron con más recursos.
La pobreza es común entre los niños estadounidenses; Los niños menores de cinco años tienen más probabilidades que cualquier otro grupo de edad a ser pobres. También es tratable. En las últimas décadas, la política sostenida más efectiva para aliviar la pobreza infantil fue el crédito fiscal de ingresos ganados, que tiene apoyo bipartidista y proporciona dinero de impuestos a las familias con niños. Durante la pandemia, un crédito fiscal infantil ampliado redujo la pobreza infantil a un mínimo récord. Renovar este crédito en 2022 tendría una estabilidad económica asegurada para unos tres millones de niños. El nuevo proyecto de ley de presupuesto aumenta el crédito fiscal infantil actual de dos mil dólares a veintidóscientos dólares, y crea un programa de “bono de bebé” para generar ahorros para los jóvenes. Creo que estos aspectos del proyecto de ley son buenas noticias para las familias. Pero me preocupa que sus efectos beneficiosos se vean eclipsados por los costos de la atención médica.
Las hospitalizaciones impergan a las familias pobres, y no solo por las facturas. Un padre puede perder su trabajo durante el período de su hijo en un hospital, o perder tantos turnos que no puede pagar por las necesidades básicas de la familia. Una de esas madre se disculpó conmigo porque tenía que dejar a su hija sola por la noche: habían perdido el alquiler, dijo, y tuvo que eliminar sus cosas de su apartamento. Ella no quería que llamara a su propietario ni invocara a un equipo de defensa legal; Ella tenía sus propias razones para querer irse en silencio.
“Estaremos de cerca a su hija”, prometí. “Dejaremos la puerta abierta, para que podamos escuchar si ella necesita algo”. Podría prometer proteger a esa chica por una sola noche. Pero sabía que la descartaría en una vida hecha más tenue y más peligrosa por los costos de la medicina estadounidense.
El acceso a la atención médica a menudo se enmarca en términos de las vidas que salva en el momento. Pero programas como Medicaid no son simplemente boletos en el hospital; También son algunos de los programas antipobreza más efectivos para niños. Al igual que los programas sociales que apoyan el acceso a alimentos, educación temprana de la infancia y vivienda, Medicaid reduce los costos y evita la deuda. Este último punto es crítico. Los gastos médicos pueden sumergir a la gente en la pobreza. Incluso las familias con cobertura privada corren riesgos financieros cuando buscan atención a sus hijos.
Cuando la atención médica importante se aplaza debido al costo, los niños sufren. He sido testigo de infecciones que podrían haberse tratado temprano, en una clínica de atención primaria, en lugar de propagarse y empeorar porque un niño no tenía tal clínica a la que ir. Me preocupé por los recién nacidos cuyas madres perdieron semanas o meses de cuidado prenatal después de la cobertura. Irónicamente, la atención ambulatoria, que es más asequible que la atención hospitalaria, a menudo es la más difícil de obtener. Es probable que los niños sin seguro sean rechazados de las clínicas cuando no pueden pagar de su bolsillo. Uno de nuestros pacientes pediátricos necesitaba ver un especialista en oído, nariz y garganta porque sus amígdalas eran tan grandes que apenas podía comer. Un equipo de clínica libre lo envió a ENT, pero fue rechazado por falta de fondos. No pudo sacar sus amígdalas hasta que fue ingresado en el hospital con desnutrición.
Me temo que lo que se encuentran los pediatras de Texas ahora se vuelven más comunes a nivel nacional, ya que los recortes de Trump se promulgan durante la próxima década. Los cambios serán insidiosos, y la burocracia puede dificultarlos a los médicos de ver. No podemos dar testimonio en nombre de los niños que nunca nos preocupamos, ya sea porque no se presentan a nuestras clínicas o porque son rechazados por falta de fondos. Tengo miedo de mirar por mucho tiempo y encontrarme parte de la maquinaria de la injusticia, llenando las loncheras de mis propios hijos sobre los ingresos de un sistema que falla a los niños pobres.
Los cortes a Chip y Medicaid eventualmente podrían afectar la atención para todos los niños. Incluso antes del proyecto de ley, muchos hospitales rurales cerraban sus unidades pediátricas. Dichas unidades a menudo no logran llegar a fin de mes, en parte porque Medicaid y Chip pagan a los hospitales menos que otras aseguradoras por la misma atención. Más de trescientos hospitales estadounidenses, la mayoría de ellos en las zonas rurales, pueden cerrar por completo como resultado del proyecto de ley de Trump. Los pacientes que no tienen seguro, o que ya no pueden encontrar atención donde viven, se verán obligados a buscar en otro lado, tal vez a hospitales como el mío, que tienen como objetivo ofrecer atención a cualquier niño de la comunidad. Me preocupa que incluso los sistemas de salud orientados a la misión eventualmente enfrenten un punto de inflexión, y comience a rechazar a los niños no financiados para evitar el colapso.
Una vez estuve tan obligado por el compromiso de la medicina con el valor de cada vida humana que me propuse vivir por ella. Ahora sé que la capacidad de un médico para cumplir este compromiso, para vivir una vida moral en la medicina, depende de los sistemas de atención que nosotros como sociedad construimos. Todavía quiero ser de uso. Yo era un niño de clase trabajadora de Texas, y quiero cuidar a niños así. Pero no quiero desempeñar un papel en llevar a las familias a la pobreza o moler el futuro de los niños en polvo. Para los médicos que cuidan a las familias pobres, los recortes a Medicaid y Chip amenazan nuestra capacidad de hacer la promesa más antigua en medicina: que no haremos daño. Día tras día, conozco a padres que están dispuestos a sacrificar cualquier cosa para salvar la vida de sus hijos. No deberían tener que hacerlo. ♦
