Por Susan Haigh y Marc Levy
Los estados que luchan cada vez más por cubrir el creciente costo de las drogas GLP-1 populares como Wegovy, Ozempic y Zepbound están buscando formas de salir de la presentación presupuestaria que los tomó por sorpresa.
Una solución que algunos responsables políticos pueden probar es restringir el número de personas en Medicaid que pueden usar los caros medicamentos para la diabetes para fines de pérdida de peso.
Se espera que la cobertura de Medicaid de los medicamentos de Pensilvania cueste $ 1.3 mil millones en 2025, en comparación con una fracción de eso hace varios años, y está contribuyendo a las proyecciones de un déficit presupuestario multimillonario. El estado está pensando en requerir pacientes de Medicaid que desean usar GLP-1 para perder peso para cumplir con un cierto número en el índice de masa corporal o probar los programas de dieta y ejercicio o medicamentos menos costosos primero.
“Es un medicamento que ha recibido mucha publicidad y mucha prensa, y se ha vuelto muy popular en su uso y es muy costoso”, dijo el Dr. Val Arkoosh, secretario de servicios humanos de Pensilvania, en una audiencia de la Casa del Estado en marzo.
Al menos 14 estados ya cubren el costo de los medicamentos GLP-1 para el tratamiento de obesidad para pacientes en Medicaid, el programa federal de atención médica para personas con bajos ingresos. Los demócratas y los republicanos en al menos media docena de otros estados flotaron proyectos de ley este año para requerir la misma cobertura, según un análisis de Associated Press utilizando el software plural de seguimiento de billetes.
Algunos proyectos de ley se han estancado mientras que otros permanecen vivos, incluida una propuesta en Arkansas que requiere que los GLP-1 sean cubiertos por Medicaid cuando se le prescribe específicamente para perder peso. Los legisladores de Iowa están pensando en ordenar un análisis de costo-beneficio antes de comprometerse. Ya, West Virginia y Carolina del Norte terminaron programas en 2024 que proporcionaron cobertura para los empleados estatales, citando preocupaciones de costos.
“Es muy costoso”, dijo Jeffrey Beckham, director de presupuesto estatal en Connecticut, donde la cobertura de Medicaid de los medicamentos para la pérdida de peso puede desecharse por completo. “Otros estados están llegando a esa conclusión, así como a algunos operadores privados”.
El gasto general de Medicaid en medicamentos GLP-1, antes de reembolsos parciales de los fabricantes de medicamentos, aumentó de $ 577.3 millones en 2019 a $ 3.9 mil millones en 2023, según un informe de noviembre de KFF, una organización sin fines de lucro que investiga los problemas de atención médica. El número de recetas para los medicamentos aumentó en más del 400% durante ese mismo período de tiempo. El costo anual promedio por paciente para un medicamento GLP-1 es de $ 12,000, según un rastreador de Peterson-KFF.
Alrededor de la mitad de los estadounidenses “fuertemente” o “algo” favorecen tener Medicare y Medicaid cubren medicamentos para bajar de peso para las personas que tienen obesidad, mostró una encuesta reciente de AP-NORC, con aproximadamente 2 de cada 10 opuestos a la idea y aproximadamente una cuarta parte con una visión neutral.
Pero Medicare no cubre los GLP-1, y la administración Trump dijo el viernes que no implicaría una regla propuesta por parte del predecesor presidencial Joe Biden para cubrir los medicamentos bajo la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. La propuesta de Biden fue costosa: habría incluido la cobertura para todos los programas de Medicaid financiados por el estado y el federal, que costó a los contribuyentes hasta $ 35 mil millones en la próxima década.
Los estados que proporcionan cobertura han tratado de administrar los costos colocando límites de prescripción en los GLP-1. También hay alguna evidencia de que si los pacientes con Medicaid pierden peso con los medicamentos, serán más saludables y menos costosos de cubrir, dijo Tracy Zvenyach de Acción de Obesidad, un grupo de defensa que insta a los estados a proporcionar cobertura.
Zvenyach también enfatizó cómo no está claro si los pacientes deberán tomar regularmente estos medicamentos por el resto de sus vidas, una preocupación de costo clave planteada por los funcionarios públicos. “Alguien puede tener que estar en tratamiento durante el transcurso de su vida”, dijo. “Pero no sabemos exactamente cómo sería ese régimen”.
Alrededor del 40% de los adultos en los Estados Unidos tienen obesidad, según los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de EE. UU. La obesidad puede causar hipertensión, diabetes tipo 2 y colesterol alto, lo que conduce a mayores riesgos de cosas como accidente cerebrovascular y ataques cardíacos.
El Dr. Adam Raphael Rom, médico de Greater Philadelphia Health Action, una red de centros de salud en la ciudad, dijo que la mayoría de sus pacientes que toman GLP-1 están cubiertos por Medicaid y algunos no son diabéticos que lo usan para perder peso.
“Un paciente me dijo que es como, cambió su relación con la comida”, dijo Rom. “He tenido pacientes que pierden como 20, 40, 60 libras”.
Pero los expertos en obesidad le han dicho a Associated Press que hasta 1 de cada 5 personas pueden no perder la cantidad de peso que otros han visto. Y en una encuesta reciente de directores estatales de Medicaid realizados por KFF, una organización de investigación de políticas de salud, dijeron que los costos y los posibles efectos secundarios están entre sus preocupaciones.
El debate sobre la cobertura coincide con el aumento de los presupuestos de Medicaid y la posibilidad de perder fondos federales, con los republicanos del Congreso considerando desviar hasta $ 880 mil millones de Medicaid durante la próxima década.
Connecticut enfrenta un déficit de cuenta de Medicaid de $ 290 millones, y el gobernador demócrata Ned Lamont propuso eliminar un requisito de 2023 de que Medicaid cubra los GLP-1 por obesidad severa, aunque el estado nunca ha durado por completo la ley debido al costo.
Sin embargo, a partir del 14 de junio, los pacientes estatales de Medicaid deberán tener un diagnóstico de diabetes tipo 2 para cubrir los medicamentos. Lamont también está presionando para que el estado cubra dos medicamentos orales menos costosos aprobados por la FDA para la pérdida de peso, así como el asesoramiento nutricional.
Sarah Makowicki, de 42 años, probó los otros medicamentos y dijo que sufrió graves efectos secundarios. El estudiante de posgrado y pasante de Statehouse está trabajando en un proyecto de ley que restaurará la cobertura completa de GLP-1 para ella y para otros.
Sara Lamontagne, una mujer transgénero con una discapacidad que está en Medicaid, dijo que recuperó el peso cuando su cobertura para la medicación GLP-1 se cortó en el pasado. Ella dijo que pasó de 260 libras a más de 300, más pesada que nunca.
“Entonces, es un juego horrible que se juega, regresar y venir”, dijo Lamontagne, cuyos intentos de apelar la reciente negación del estado de su recarga de prescripción de Ozempic no han tenido éxito.
Makowicki dijo que las drogas GLP-1 combinadas con la cirugía de pérdida de peso la ayudaron a cambiar su vida: se sometió a una cirugía de reemplazo de rodilla y perdió más de 200 libras.
“Soy una persona diferente de lo que era hace cinco años”, dijo Makowicki. “No solo en mi espacio físico, sino también mentalmente”.
Haigh informó desde Hartford, Connecticut. Levy informó desde Harrisburg, Pensilvania.
Regístrese en nuestro boletín semanal para que Health News se envíe directamente a su bandeja de entrada.
Publicado originalmente: 6 de abril de 2025 a las 6:39 am MDT
