Para mantener los costos bajos y las ganancias altas, casi todas las compañías de seguros practican la autorización previa, lo que requiere que los pacientes o sus médicos soliciten aprobación antes de que puedan obtener ciertos procedimientos, pruebas y recetas
Si bien puede parecer trivial, las compañías de seguros a menudo odian ser llamadas públicamente por sus prácticas de negación, y los pacientes y los médicos que avergonzan a la compañía en las redes sociales pueden hacer que las negaciones se vuelvan revocadas. (Imagen: Getty Images)
Cuando Sally Nix, de 55 años, descubrió que su compañía de seguros de salud estaba negando su cobertura sobre un tratamiento costoso y recomendado por el médico que habría facilitado su dolor neurológico, se negó a tomarla acostada y preparada para luchar contra la decisión.
Si bien tomó años, un cambio en los proveedores de seguros y una cadena de decisiones contradictorias, finalmente ganó su aprobación. Comenzó el tratamiento en enero y ahora canaliza el tiempo y la energía para ayudar a otros pacientes a luchar contra las negaciones.
“Una de las cosas que le digo a la gente cuando vienen a mí es: ‘No entres en pánico. Este no es un no final”, dijo Nix de Statesville, Carolina del Norte, a NBC News.
Leer más: Donald Trump muestra ‘signos clásicos’ de enfermedad de terror como experto advierte ‘se volverá peor’ leer más: Vladimir Putin cubre la cara en capas de maquillaje, ya que aparece después de ‘morir pronto’ reclamar, mientras que puede parecer trivial, las compañías de seguros a menudo odian ser llamadas públicamente por sus prácticas y los pacientes y los médicos desgarrando a la compañía en las redes sociales pueden causar repentinos causar denegos a recibir a reiniciarlo (lo que se les llama las imágenes.
Para mantener los costos bajos y altos de las ganancias, casi todas las compañías de seguros practican la autorización previa, lo que requiere que los pacientes o sus médicos soliciten aprobación antes de que puedan obtener ciertos procedimientos, pruebas y recetas.
Si bien las negaciones pueden ser apeladas, casi la mitad de los adultos asegurados que recibieron una negación de autorización previa en los últimos dos años informó que el proceso de apelaciones es algo o muy difícil, según Una encuesta de julio publicada por KFFUna organización sin fines de lucro de información de salud que incluye KFF Health News.
“Es abrumador por diseño”, porque las aseguradoras saben que la confusión y la fatiga hacen que la gente se rinda, dijo Nix. “Eso es exactamente lo que quieren que hagas”.
Ella dijo que no tiene que ser un experto en seguros para obtener resultados. “Solo necesitas saber cómo retroceder”.
Aquí hay algunos consejos a considerar cuando se trata de negación de una compañía de seguros y el proceso de apelaciones a menudo arduo que podría ayudarlo a obtener la ventaja:
1. Conozca su plan de seguro
Ya sea que obtenga su plan de seguro a través de su empleador, lo compre a través de Healthcare.gov, o tiene ventaja de Medicare, Medicaid o Medicare, es esencial comprender las diferencias clave en estos planes.
Las distinciones entre estos planes pueden ser confusas, pero es esencial comprenderlos. Dependiendo del proveedor, diferentes planes de seguro se rigen y regulan por diferentes agencias locales, estatales y federales y, por lo tanto, están sujetos a diferentes reglas de autorización previa.
Por ejemplo, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Regula los planes federales del mercado, Medicare y los planes de ventaja de Medicare. El Departamento de Trabajo regula los planes patrocinados por el empleador. Los planes de Medicaid, administrados por las agencias estatales, están sujetos a reglas estatales y federales.
Conozca los entresijos específicos de su póliza, ya que las compañías de seguros no aplican los requisitos de autorización previa de manera uniforme en todos los planes. Lea su póliza cuidadosamente, incluso la impresión pequeña, y asegúrese de que su seguro en cualquier caso dado siga sus propias reglas y regulaciones establecidas por el gobierno estatal y federal.
Antes de contactar a su aseguradora de salud, llame a su proveedor, Lavanchy le dijo a NBC News y solicite hablar con el gerente de atención médica de la compañía o alguien en la oficina que maneja las apelaciones de autorización previa. (Imagen: Getty Images)
2. Trabaja con tu proveedor para apelar
Kathleen Lavanchy, quien se retiró en 2024 de un trabajo en un hospital de rehabilitación de hospitalización en el área de Filadelfia, pasó gran parte de su carrera comunicando y negociando con proveedores de seguros de salud en nombre de los pacientes.
Antes de comunicarse con su aseguradora de salud, llame a su proveedor, Lavanchy le dijo a NBC News, y solicite hablar con el gerente de atención médica de la compañía o alguien en la oficina que maneja las apelaciones de autorización previas.
La buena noticia es que muchas oficinas de médicos ya hacen esto para sus pacientes sin que tengan que levantar un dedo.
Los empleados médicos pueden actuar como “su voz”, dijo Nix. “Conocen todo el idioma”.
Usted o su proveedor pueden solicitar un “par de igual” durante el proceso de apelaciones, lo que permite a su médico revisar su caso por teléfono con un profesional médico que trabaja para la compañía de seguros.
Muchos hospitales y oficinas de médicos utilizan un sistema conocido como MyChart para organizar los registros de pacientes, lo que le permite a su médico y enfermeras acceder a registros médicos, resultados de pruebas y comunicación rápidamente. (Imagen: Getty Images)
3. Estar organizado
Muchos hospitales y oficinas de médicos utilizan un sistema conocido como MyChart para organizar los registros de pacientes, lo que le permite a su médico y enfermeras acceder a registros médicos, resultados de pruebas y comunicación rápidamente. Del mismo modo, los pacientes deben realizar un seguimiento de todos los materiales relacionados con una apelación de seguro: registros de llamadas telefónicas, correos electrónicos, correo de caracol y mensajes en la aplicación.
Nix dijo que todo debería organizarse digitalmente o en papel, por lo que se puede referir fácilmente cuando se trata de la compañía de seguros. En un momento, dijo, sus propios registros demostraron que su compañía de seguros había brindado información contradictoria. Los registros fueron “lo que me salvó”, dijo.
“Mantenga un rastro de papel increíble”, dijo. “Cada llamada, cada letra, cada nombre”.
Linda Jorgensen, Directora Ejecutiva del Proyecto de Recursos de Necesidades Especiales, una organización sin fines de lucro que ofrece recursos en línea para pacientes con discapacidades y sus familias, aconseja a los pacientes que apelen una negación específicamente para mantener específicamente copias físicas de todo, no copias digitales, impresas en papel real.
“Si no está en el papel, no sucedió”, dijo.
Jorgensen, que sirve como cuidador de una hija adulta con necesidades especiales, creada una forma gratuita Los pacientes pueden imprimir para ayudarlos a guiarlos al tomar notas en las llamadas con sus compañías de seguros.
Aconsejó pedirle al representante de seguros un “número de boleto” y su nombre antes de continuar con la conversación.
4. Apelación lo antes posible
La buena noticia es que, en la mayoría de los casos, muchas negaciones se revocan al apelar.
En enero, Medicare Advantage Datos publicados por KFF descubrió que casi el 82% de las negaciones de autorización previa de 2019 a 2023 se revocaron parcial o totalmente al apelar.
Pero desde el momento en que se envía la negación, el reloj está marcando. La mayoría de los planes de salud solo permiten una ventana de seis meses para que los pacientes apelen la decisión, según reglas establecidas en la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
“No seas de forma dillada”, aconsejó Jorgensen, especialmente si está enviando una apelación en papel o cualquier documento de respaldo a través del Servicio Postal de los Estados Unidos. Ella recomienda presentar todo rápidamente, al menos cuatro semanas antes de la fecha límite.
5. Pídale ayuda a su departamento de recursos humanos
Si obtiene su seguro a través de un plan de salud de los empleados, existe una buena posibilidad de que su plan de salud esté “autofinanciado” o “autoinscrito”. Eso significa que su empleador contrata con una compañía de seguros de salud para administrar beneficios, pero su empleador tiene el costo de su atención.
Según los planes autofinanciados, las decisiones sobre lo que está o no está cubierta en última instancia, se dejan a su empleador. Por ejemplo, si su médico recomienda que se someta a una cirugía y su aseguradora ha negado la autorización previa, considerar que el procedimiento “no es médicamente necesario” es una frase comúnmente utilizada. Si su plan se autofinanció, puede apelar la decisión al departamento de recursos humanos de su empleador, porque su empleador está en el gancho de sus costos de atención médica, no para la aseguradora.
Si bien no hay garantía de que su empleador acepte pagar la factura, al menos, vale la pena buscar ayuda.
Más allá de los programas de asistencia financiados por el estado, algunos grupos de defensa sin fines de lucro, como la Fundación del Defensa del Paciente, pueden ayudar con el proceso de apelación (Imagen: AP)
6. Encuentre un defensor
Muchos estados operan gratis Programas de asistencia al consumidorDisponible por teléfono o correo electrónico, lo que puede ayudarlo a presentar una apelación. Pueden ayudar a explicar su plan de seguro e incluso intervenir si su compañía de seguros no cumple con los requisitos.
Más allá de los programas de asistencia financiados por el estado, algunos grupos de defensa sin fines de lucro, como la Fundación del Defensa del Paciente, pueden ayudar con el proceso de apelación. El sitio web de la fundación proporciona orientación sobre qué incluir en una carta de apelación. Para aquellos que luchan contra las enfermedades graves, los empleados de la fundación pueden trabajar con usted uno a uno para combatir una negación.
7. Haz ruido
Si bien puede parecer trivial, las compañías de seguros a menudo odian ser llamadas públicamente por sus prácticas de negación, y los pacientes y los médicos que avergonzan a la compañía en las redes sociales pueden causar que las negaciones se vuelvan revocadas.
Lo mismo puede ser el caso cuando los pacientes contactan a los legisladores. Las leyes estatales regulan muchas categorías de seguro de salud, y los legisladores estatales tienen el poder de responsabilizar a las compañías de seguros cuando se trata de establecer la póliza.
No se garantiza que llegar a su legislador funcione, pero siempre vale la pena intentarlo.
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